Il est possible de refuser l’affiliation à un contrat groupe pour un certain nombre de motifs mais il est important de rappeler qu’à part le cas de dispense utilisant la loi Evin, les autres cas de dispense devront se retrouver listés dans l’acte de mise en place du contrat collectif ( Exemple de D.U.E cliquer ici pour ouvrir ).
A défaut, les dispenses ne seront pas recevables. Ainsi si l’employeur dispense son salarié invoquant une dispense non listée dans l’acte, il se verra sanctionné par l’URSSAF pour l’ensemble de son personnel et ce, sur une durée pouvant remonter à 3 ans.
Il existe plusieurs cas de figure en fonction de la situation du salarié et des conditions de mise en place de la complémentaire santé de l’entreprise.
Ce choix est possible dans les situations suivantes:
Le salarié est présent dans l’effectif au moment de la mise en place (Art.11 loi Evin)Un salarié peut choisir de ne pas adhérer si la complémentaire santé est mise en place par décision unilatérale de l'employeur (DUE) et qu’une cotisation est demandée au salarié et vient modifier son revenu (loi EVIN). Si en lieu et place de la DUE, le contrat groupe est issu d’un accord collectif ou d’un referendum, le salarié ne pourra faire jouer son droit de dispense. Lien qu’est-ce qu’une DUE page mutuelle de groupe.
Un salarié peut choisir de ne pas adhérer s’il est déjà couvert par une garantie obligatoire (par exemple celle de son conjoint).
Un salarié peut choisir de ne pas adhérer s’il est déjà couvert par une complémentaire santé individuelle. Il pourra alors garder sa complémentaire individuelle jusqu’à son échéance principale (dans ce cas il devra justifier de sa date échéance).
Le dispositif de prévoyance de l'entreprise peut prévoir une dispense d'affiliation pour les salariés bénéficiant de l'Aide à l’acquisition d’une Complémentaire Santé ou de la CMU. Là encore les attestations ACS ou CMU devront être fournies à l’employeur et disponibles en cas de contrôle URSSAF.
Le salarié bénéficiant d'un CDD de 12 mois et plus ou salarié à employeurs multiples peut choisir de ne pas adhérer à la complémentaire santé collective obligatoire de l'entreprise. si le salarié fournit tous les documents justifiant d'une complémentaire santé souscrite par ailleurs. Toutefois, cette dispense pourra être refusée.
Le salarié bénéficie d'un CDD de moins de 12 mois, la dispense d'affiliation est de droit.
Si la cotisation due par le salarié ou l'apprenti équivaut à 10 % de son salaire, le salarié peut choisir de ne pas adhérer à la couverture collective ou voir son adhésion prise en charge par l'employeur.
Le dispositif de complémentaire de l'entreprise peut prévoir la couverture obligatoire des ayants droit. Mais elle ne s'appliquera pas aux ayants droit déjà couvert par une autre assurance obligatoire (ex : les enfants sont couverts par l'assurance obligatoire du conjoint).
Le salarié concerné doit justifier chaque année de la couverture obligatoire dont bénéficie son conjoint et/ou ses enfants.
Si les 2 membres d'un couple travaillent dans la même entreprise prévoyant une garantie obligatoire pour les ayants droit, l'un des 2 membres est affilié en propre, l'autre peut l'être en tant qu'ayant droit.
En résumé les dispenses sont possibles et peuvent être choisies par l’employeur. Pour autant il y a 3 reflexes indispensables à avoir lors de la mise en place :
- Reflexe 1 : prévoir les dispenses dans l’acte de mis en place
- Reflexe 2 : demander au salarié qui souhaite bénéficier d’une dispense d’en faire la demande par écrit
- Reflexe 3 : demander chaque année aux salariés concernés la justification de la dispense d’affiliation (voir tableau ci-dessous)
A défaut d’une demande écrite ou d’un justificatif, l’ensemble de l’effectif sera redressé (sur 3 ans).
| Situation du salarié / Acte de mise en place | Accord collectif |
Référendum | Décision unilatérale* |
Justificatif à recueillir |
|---|---|---|---|---|
| Présent au moment de la mise en place (art. 11 loi Evin) | X | X | OK | Aucun |
| Salariés et apprentis bénéficiaires d'un contrat ≥ 12 mois si refus par écrit + tous documents justifiant d'une couverture individuelle souscrite par ailleurs pour le même type de garanties |
OK | OK | OK | Justificatif |
| Salariés et apprentis bénéficiaires d'un contrat < 12 mois, si refus par écrit |
OK | OK | OK | Aucun |
| Salariés à temps partiel et apprentis dont la cotisation est au moins égale à 10 % de leur rémunération brute |
OK | OK | OK | Aucun |
| Les salariés qui, au moment de la mise en place des garanties ou de l'embauche si elle est postérieure, sont : - bénéficiaires d'une CMUC en application de l'article L.861-3 CSS, |
OK | OK | OK | Affiliation CMUC |
| Bénéficiaires d'une aide à l'acquisition d'une complémentaire santé en application de l'article L. 863-1 CSS, |
OK | OK | OK | Bénéfice ACS |
| Couverts par une assurance individuelle frais de santé au moment de la mise en place. |
OK | OK | OK | Attestation assureur |
| Les salariés qui bénéficient par ailleurs, pour les mêmes risques, y compris en tant qu'ayants-droits, de prestations en application de dispositifs de prévoyance complémentaire conformes à un de ceux fixés par l’arrêté du 26 mars 2012 (JO du 8/05), soit : |
OK | OK | OK | Attestation autre employeur (annuelle) |
| D'un dispositif de prévoyance complémentaire collectif et obligatoire d'entreprise (circulaire: obligatoire pour les ayants-droits) ; |
Attestation (annuelle) |
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| Du régime local d'assurance maladie du Haut-Rhin, du Bas-Rhin et de la Moselle, |
||||
| Du régime complémentaire d'assurance maladie des industries électriques et gazières ; |
Il est ainsi possible que vous ne soyez pas éligible à l’un de ces cas de dispenses car votre employeur aura volontairement évité de le stipulé dans l’acte.